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众阳新闻

【探索】基于电子病历系统的医疗质量评价现状与趋势探讨

发布时间:2018-07-20
责任编辑:众阳健康科技集团
浏览:1214

摘要


介绍了发达国家开展基于电子病历系统数据的医疗质量评价工作经验与趋势,认为电子病历系统是实现医疗质量管理的重要技术手段和支撑工具,是医疗质量评价的优质数据源,在医疗质量评价中扮演着重要角色。建议我国医疗质量评价指标的设计与选择要尽量与国际接轨,并积极参与国际间比较;要整合各类数据采集方式以减少医院数据上报负担,持续提升医院以电子病历为核心的信息化建设水平。


前言


医疗质量和医疗安全是医院管理永恒的主题。根据国家卫生和计划生育委员会2017年下发的《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号),电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历系统作为有效的技术手段,其建设与应用的目的是通过减少医疗差错、辅助诊疗决策、控制医疗成本、改善服务流程,最终提高医疗质量,保障患者安全,提升患者就医感受。电子病历系统是医疗机构临床信息系统的重要组成部分,是医院信息系统的核心数据源,也是提高医疗质量与医疗安全的有效工具。一直以来,医疗机构中的电子病历系统因其底层庞大丰富的临床数据资源,被业内视为医疗质量评价与促进工作的最佳数据源,也是推进医疗质量提升的“幕后推手”。

2009年深化医改以来,卫生部医政司开展了电子病历试点工作,将电子病历建设与应用作为保障医疗质量与医疗安全的重要抓手?!?017年卫生计生工作要点》中要求:“以电子病历为核心,促进医疗机构间信息共享”??梢运?,没有医疗机构电子病历系统的完整建设与数据采集应用,就无法以现代化手段和方法支撑卫生行政管理部门实现提升医疗质量与安全、优化服务流程、改善患者就医体验、完善现代化医院管理制度、开展综合绩效评价、推进远程医疗协作等医改重点工作内容,而这些工作目标都在《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》的高级别要求中有直接体现。电子病历系统的建设与集成,是临床诊疗数据采集与应用的基础,也是卫生行政管理部门制定客观科学政策的决策依据。

、发达国家基于电子病历系统的医疗质量评价现状与趋势


发达国家的经验告诉我们,这些国家在推行电子病历系统的背后,其实都有着改善医疗质量和患者安全的目的。例如,美国对于信息化支撑医疗质量十分重视。美国内容管理系统(content management system,CMS)从2009年就开始施行Meaningful Use评价标准,从政府层面花费大量成本举国推进电子病历的有效使用,其目标也是定位在医疗质量指标数据结果的直接报送。美国的医疗保险制度赋予了医疗质量评价神奇而有效的力量。为了确保医疗质量的真实性,相关评价数据的真实性是第一位的。因此,美国是较早将电子病历与医疗质量紧密联系起来的典型国家。

韩国的医疗信息化建设均得益于其医疗保险审核与评估机构(Health Insurance Review and Assessment,HIRA)的全国信息平台。HIRA平台记录了韩国民众从出生到死亡以及医保的信息登记,因此实现了全国民众的唯一身份识别。而其针对医院开展的医疗质量与患者全评价、医院绩效考评、电子病历数据应用、住院患者调查等重点项目,都基于HIRA信息平台。尤其是其电子化质量数据采集系统E-Quality,正是基于电子病历系统的医疗质量评价。目前,HIRA 平台正在与各医院做接口,希望近年内能够实现常规性的从医院电子病历系统中直接提取并监测医疗质量数据。

日本的医院信息化工作虽然在全国统一性方面没有达到韩国的程度,但是其在医疗质量和患者安全方面的数据应用却更加深入和实际。例如,日本很关注用药差错和抗菌药物的使用控制问题。因此,各类避免用药差错、重复用药的处方系统在医院都有应用。日本对医疗质量数据的深入应用还体现在特别具体的应用点上,如日本大学附属医院联盟近年来开展了针对“非正常死亡病例分析”的调查,开展了某些医生腹腔镜手术死亡率高、老年患者复合用药相互作用导致患者死亡原因的调查等。这些前沿性的研究,其数据来源都是医疗机构中的电子病历系统。此外,日本对医疗质量指标的开发也十分谨慎,医院和政府部门会积极主动征求行业专家意见,并致力于开发针对专科医院的医疗质量评价指标。因此,日本的电子病历系统也在逐渐走向专科化应用。

从上述经验可以看出,虽然各国的医疗文化背景不同,医疗信息化的水平也参差不齐,但是都在探索将医疗质量与患者安全的评价与电子病历系统有效结合的方式方法,且各国政府都将信息化和数据提到了前所未有的高度。从各国的电子病历系统数据采集来看,采集相对比较完整的首先是基本信息类,如患者身份识别数据、诊断、医疗服务提供方的身份识别数据、患者基本信息等;其次是临床信息,主要体现在用药、手术、检验信息;而最差的是社会行为心理相关信息。这些国家都在建设全国性的数据上报平台,但基本特征都是数据采集量小、指标少。有些国家(德国、加拿大、丹麦、新加坡)可以将医疗质量指标的数据采集细化到具体的病区和患者,并增强数据上报频度,且正在向实时数据采集过渡。其中,德国水平相对较高,可覆盖200多个指标数据。总而言之,各国的经历都显示出,加强电子病历系统数据在医院管理方面的应用,是医疗质量与患者安全评价的必然趋势。但是,各国目前也都处于完善电子病历数据采集的信息平台建设阶段。

、电子病历系统是实现医疗质量管理的重要技术手段与支撑工具


在新一轮改善医疗服务行动计划中,国家卫生和计划生育委员会连续印发了《医疗技术临床管理办法》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等政策文件。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共有18项,这些制度是各级各类医疗机构提高医疗质量安全水平的基本要求。

电子病历系统正是确保各项医疗质量安全核心制度得到有效落实的有力工具和具体实施手段。电子病历系统通过各项系统功能的固化,将纸面上的制度条文变为可执行评估的具体指标值,以数据作为桥梁,将监管要求细化量化,可依此开展客观公正可比较的医疗质量与安全评价工作。通过评价发现问题和不足,开展横纵向比较,从而制定改进计划并采取行之有效的具体措施,形成PDCA闭环式医疗质量管理。同时,通过电子病历系统提高医疗质量,也是全世界医疗卫生行业管理的核心内容和发展趋势。医疗卫生系统的整体绩效评价,很大程度上取决于对医疗服务质量的评价,而客观的评价离不开客观的数据采集与分析。

、电子病历系统是医疗质量评价的优质数据源


我国基于客观数据的医疗质量评价由来已久。总结以往的评价数据采集来源,基本上可以分为以下3类: ①第一类是最为普遍存在的基于病案首页的医疗质量评价。病案首页是目前我国医疗卫生行业开展医院管理、医疗保险以及医疗数据应用等业务最主要的数据来源。这种评价方式依赖于病案首页数据的多年连续上报,典型的如数据上报系统(hospital quality monitoring system,HQMS)和“卫统4表”上报系统,是按照国家卫生和计划生育委员会的有关要求建设并开展病案首页数据采集的。这种数据采集方式相对常见容易,可分析指标较多,涵盖医疗机构范围也较广。②第二类是单病种(或专?。┲柿抗芾砜刂葡低?,即利用信息系统进行单病种(或专?。┮搅浦柿抗芾淼氖莶杉敕治隹刂?,如肿瘤、心血管疾病等。这类系统数据采集比较有针对性,可分析的指标相对更为专业和细化,更贴近临床科研。此类系统大多由卫生行政部门或国家专科临床中心建立。③第三类是其他质量安全信息直报系统,如不良事件上报平台、抗菌药物耐药监测平台、医院感染检测平台等。此类系统基本上都是以卫生行政部门的信息监测和监管为目标建设的全国性纵向直报数据采集系统。

这3种类型的数据采集方式应用广泛,但仍然存在很多问题。病案首页是患者病案信息的综合反映,是病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分。但是,病案首页不是患者就诊过程中实时产生的,不是最原始的数据源,而是要通过后期转录、摘抄等方法形成。在后期生成病案首页的过程中,会出现实时性、完整性、真实性等诸多数据质量问题。后两类系统都是纵向直报系统,缺乏顶层综合设计,各系统间相互独立,数据之间的逻辑关联缺失,数据分析结果相对片面。解决这些问题的根本办法在于改换数据采集源。在医疗机构的业务范围内,电子病历是临床业务的集中体现,电子病历系统是最核心的数据源,这也是我国在推进医院信息化建设时提出“以电子病历为核心”的重要原因。病案首页也好,单病种或专门领域的质量监测系统也罢,其指标计算所需要的数据基本都在电子病历系统中产生。因此,将医疗质量指标的数据采集直接引向数据的产生系统,即电子病历系统,是必由之路。

、基于电子病历系统的医疗质量评价内容示例


医疗质量评价指标与电子病历系统的深度融合,能够更加准确、客观、直接地反映医疗质量管理中的细节问题。找到问题,才能开展后续的质量控制和改善等工作。当前,我国一些信息化建设基础较好的医院质控工作,如院内感染、病历管理等,都是基于电子病历系统来实现的。具体体现在以下几个方面。

(一)病历管理:提高病历质量的传统做法是制定制度,宣传教育、学习《病历书写基本规范》,明确责任,赏罚并举、绩效考评等。而基于信息化手段,就可通过系统开展相应的逻辑校验来对病历内容进行核查控制。例如对住院病历书写时限的要求、上下医师审核权限控制、病历内容书写完整度控制、专科专病差别化病历内容管理、病历修改追溯记录、病历借阅查看分级管理等。

(二)数据质量管理:患者基本信息中,最容易缺失的是身份证信息、住址等,即使不缺失,在复制黏贴转录过程中也经?;岱⑸砦?。而数据缺失比例更大、质量问题更加严重的是临床相关信息,例如各种临床操作节点的时间采集、药物过敏、手术切口、病理诊断,还有患者出入院诊断信息不匹配、不规范等。因此要提高病历书写质量,提高数据采集的准确性,仅强调病案首页的准确性是远远不够的。要彻底解决问题,就应该从数据原始采集点加强对数据质量的控制和要求,才能得到更真实准确的数据,避免多次转录和摘抄造成的漏项或缺陷,同时也能够有效减轻临床医生的工作负担。而这些工作都是电子病历系统功能可以比较全面覆盖到的。

(三)危急值管理:如危急值结果核对、主动推送危急值通知到医生护士端、危急值信息登记、危急值处理分级分时管控、危急值处理意见反馈与记录等。

除以上内容之外,电子病历系统还可以更加具体细化地将手术安全核查、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血审核、麻醉监护数据、治疗信息处理等内容,以系统功能和后台校验规则的形式,开展通知、提醒、参考、辅助决策、监控、分析等工作。

五、政策建议


(一)医疗质量评价指标的设计与选择要尽量与国际接轨:我国的各类医疗质量指标非常丰富,无论是等级医院评审还是卫生部发布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》或各种质量指标上报平台,指标总量达到千余项。但事实证明,质量指标并不是越多越好。指标越多越容易产生指标之间的相关关系,反而会造成结果偏倚。虽然目前指标众多,但是如果要参与世界卫生组织(WHO)或经济合作与发展组织(OECD)等的国际间医疗质量比较,似乎又显得不够。例如针对急性心肌梗死死亡率的指标设定,OECD国家倾向于考察急性心肌梗死患者30天住院死亡率,而我国的急性心肌梗死死亡率设定并没有细化到30天这个期限。因此,质量指标的设计既要考虑我国的医疗行业习惯,根据医疗质量管理机制的顶层设计研发质量指标体系,也要尽量与国际接轨,不断提高医疗质量评价的客观准确性和流程效率,开展试点研究和评价推广。

(二)积极参与国际间比较:近年来,WHO西太区和东南亚区在OECD的联合帮助下,启动了《医疗质量促进策略调查》项目,旨在了解并探讨各国在医疗质量和患者安全方面的发展现状、推进措施、相关成果、指标比较、面临问题、未来规划等内容,同时开展国际间指标结果的横向比较研究,促进共同发展。目前,参与国家已经超过20个,调查问卷也在不断的完善和修订过程中。根据当前的设计,问卷共分为3个主要部分,即管控医疗质量与患者安全的国家政策、IT基础建设与指标数据采集情况(包括死亡登记、临床病种登记、管理数据库、电子病历)、具体开展的项目与实施进展。期待在不久的将来,我国也能够参与其问卷调查,积极开展国际间的医疗质量指标结果比较。

(三)整合各类数据采集方式以减少医院数据上报负担:电子病历系统作为临床系统的核心组成部分,涉及到护理、影像、检验、检查、病理、治疗、财务成本管理等多个系统。而且,住院信息只是海量医疗数据的一部分,门急诊病历数据尚未与住院信息进行充分整合利用。医疗质量指标数据项大都存在于电子病历系统的底层数据库中。作为指标计算的基础,数据源的梳理是不可逾越的瓶颈问题。因此要减少医院重复上报数据的负担,提高上报准确率,就需要整合各类林立的“纵向孤岛式”数据上报模式,如病案首页、抗菌药物耐药、不良事件上报、单病种质控等。通过梳理数据项,制定数据标准,实现“数据一次采集,后台多次分析,报告自动生成”,也就是所谓的“一数一源,够用即可”。同时,医疗机构也必须加强对电子病历数据采集质量的管理,确保完整、及时、准确,实现临床数据资源的有效应用,保证医疗质量的持续改进,为医院管理提供客观真实的决策依据,为医疗质量与医疗安全奠定重要基础。

(四)持续提升医院以电子病历为核心的信息化建设水平:在医疗质量管理过程中,电子病历系统是重要的工具和手段。我国卫生行政部门多年以来一直重视推进以电子病历为核心的医院信息化工作,尤其体现在出台了一系列指导医院进行电子病历系统建设与应用的管理性规章制度,如《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》等。通过对医院电子病历系统的应用进行考察,发现和敦促医疗机构提升整体的医院管理水平,重视质量和安全的管控与改善。这让医疗机构切实体会到,电子病历系统的建设与应用只是表面,后台的操盘是医疗质量与安全。

不可否认,在电子病历系统的建设和应用并不完善的今天,病案首页仍然会在一定时期内继续扮演医疗质量评价数据源的角色。未来国家卫生健康委员会要突破病案首页的限制,进一步推行以电子病历系统为基础的医疗质量安全监管工作,提升医疗质量安全管理的精细化水平,扩大数据样本量规模,提高数据质量,用更完整更客观更标准的数据,提升医疗质量与安全管理水平。

文章来源: 中华医院管理杂志 作者: 叶全富  舒婷


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